Імуномодулятори: приймати чи ні?


21 березня 2019, четвер, 16:48 | Джерело: https://ru.tsn.ua/

Переглядів: 125

И пациентов, и коллег я прошу не относиться к препаратам этого класса легкомысленно — и имею для этого веские основания.

Поговорим сегодня о классе препаратов, которые называются иммуномодуляторами — об их воздействии на количество и функциональную активность клеток и белков иммунной системы.

Строго говоря, иммуномодуляторы делятся на две большие группы — иммуностимуляторы и иммуносупрессанты. Иммуностимуляторы заставляют клетки иммунной системы делиться и работать активней, иммуносупрессанты обладают обратным эффектом. Но иммуносупрессанты давно и активно используются ревматологией и онкологией/гематологией в качестве базисного лечения многих болезней как извращенной активности иммунной системы, так и иных проблем иммунитета, когда какие-то его клетки сходят с ума и начинают делиться безудержно.

Именно поэтому в контексте иммуномодуляторов принято говорить лишь о препаратах, оказывающих стимулирующее или, скажем так, нормализующее влияние на количество и функциональную активность клеток иммунной системы.

Все вы — люди, безусловно, грамотные и активные в сетевом отношении. И потому прочли уже тонны проклятий и пренебрежения по отношению к препаратам этого класса. Самое мягкое, что о них пишут — что это всё сплошь фуфломицины, то есть, препараты, ни на что не действующие и ни к какому эффекту не приводящие.

Позвольте же и мне, клиническому иммунологу с достаточным стажем и наличием какого-никакого опыта, высказаться на эту тему.

Есть принципиальная разница между препаратами без эффекта (фуфломицины, плацебо-препараты, проч.) и препаратами с недостаточно доказанными эффективностью и безопасностью.

Первые — это мел. Он никак не влияет на организм. Проглоченный вечером, он утром выходит из организма в практически неизмененном виде, чуть отбелив собой кал. И это, собственно, единственный эффект мела. Правда, мел содержит в себе кальций, но в такой форме, в какой кальций обычно усваивается в крайне скудном количестве. Препараты класса фуфломицинов не производят на организм никакого эффекта, кроме плацебо — то есть, если человек внушаем, то он может посредством приема фуфломицина почувствовать себя лучше просто в результате самовнушения. Что, в принципе, неплохо, но проблему болезни не решает. Кроме того, от этих препаратов нет вреда.

Вторые — это препараты-"черные ящики", полный спектр эффектов которых мы до конца не знаем, да еще и достаточный уровень безопасности их применения гарантировать не можем. Обычно такие препараты обретают некий уровень популярности или опасения при работе с ними толковых клиницистов и обретения ими опыта. Именно на основе мнений этих клиницистов-экспертов и строится отношение медицинского сообщества к этим препаратам. Подобный уровень доверия недостаточен для того, чтобы широко рекомендовать подобные препараты и включать их в протоколы и рекомендации.

Иммуномодуляторы, пожалуй, делятся на две группы. Часть из них, по моему опыту, действительно относится к группе фуфломицинов — красивые игрушки для обеспокоенных мам, которые хотят что-то делать, чтобы не сидеть вот так сложа руки, пока у ребенка из носа капает. Измученные гиперактивными и гипертребовательными, но малообразованными мамами, педиатры нашли в этих препаратах буквально спасение — и ребенку не навредит, и мама в полном восторге рассказывает на детской площадке о таком хорошем лекарстве, которое поднимает иммунитет ребенку в период сопелек. Все довольны, всем спасибо.

Вторая группа вполне рабочих иммуномодуляторов представляет из себя проблему для практикующих врачей с должным уровнем ответственности — просто потому, что эти препараты требуют внимания и опыта клинициста. Они просто не проходят клинических исследований высокого уровня доказательности, когда можно говорить о достоверном подтверждении или отрицании их эффекта и безопасности. Почему так? Да потому, что такие исследования стоят сумасшедших денег, а бОльшая часть этих препаратов — родом из России, где большинство авторов препаратов не готовы тратить деньги на их серьезную клиническую адаптацию.

Лабораторные эффекты, которые обнаруживают у молекул, ложащихся в основу препаратов — это уровень in-vitro, эффекты в пробирке. Но любой клиницист знает, что клетки крови и тканей ведут себя в пробирке и в организме по-разному. Коме того, изолированный эффект влияния на отдельные клетки — это не эффект препарата при воздействии на весь организм, состоящий из огромного числа клеток и тканей, с массой дополнительных вводных, включая наличие болезней, особенностей развития, генетических нюансов и проч. Таким образом, исследование препарата не может быть закончено на уровне лабораторных экспериментов.

Поэтому в дальнейшем, после проверки безопасности препарата на животных и людях-добровольцах, ученые и клиницисты, исследуя препарат, начинают делиться своим опытом уже в применении его у пациентов. Но, разумеется, десять, двадцать, даже сто наблюдений едва ли могут вывести четкую тенденцию как эффективности, так и безопасности препарата. Именно поэтому такие исследования должны проводиться на тысячах, десятках тысяч пациентов — как это и происходит в случае мультицентровых клинических исследований. Это и есть высший доказательный уровень, который на данный момент, увы, практически недоступен в случае препаратов класса иммуномодуляторов. Однако, еще раз, это не является поводом относить их к т.н. фуфломицинам.

Так или иначе, каждый клиницист, использующий в своей практике препараты этого класса, наработал свой опыт. Мы знакомимся с опытом коллег, мы регулярно вылавливаем в международных публикациях осторожные попытки поработать с теми препаратами, которые у нас уже воспринимаются в качестве рутины.

Мы все надеемся, что придет время, когда мы сможем провести такие исследования на достаточном количестве пациентов, чтобы получить достоверные данные по их эффектам. Тем не менее, даже на основе десятилетий осторожного опыта клиницистов мы можем сделать выводы о тех или иных препаратах. И сходимся мы в некоторых позициях:

1. Совершенно недостаточно в инструкциях по применению иммуномодуляторов описаны побочные эффекты и противопоказания — и это накладывает особенную ответственность за их назначение.

2. Увы, в некоторых препаратах еще советских и постсоветских времен в качестве показаний указаны те состояния, которые являются по современным представлениям абсолютными противопоказаниями к назначению препаратов с иммуностимулирующим эффектом — например, онкологические заболевания и СПИД.

3. Не описаны способы и методы контроля за эффективностью их назначения, в первую очередь, лабораторные.

По мелочам можно, конечно, набрать еще "хвостов" в инструкциях и схемах, рекомендованных авторами препаратов. Главное, что надо понимать — эти препараты нельзя назначать всем подряд, по факту наличия показания к применению, не интересуясь историей всех болезней этого пациента и не оценивая риски назначения иммуномодуляторов. Именно поэтому их реклама на ТВ недопустима.

Безусловно, в идеале для назначения этих препаратов желательна консультация иммунолога, особенно иммунолога, у которого уже есть опыт работы с такими препаратами. Безусловно, для их назначения у врача, который не имеет такого опыта, должны быть веские основания и понимание, что в случае неудачи или осложнения он должен быть в состоянии пояснить свое назначение. Безусловно, перед назначением иммуномодуляторов врач должен хотя бы поинтересоваться у пациента, не болен ли он аутоиммунным или серьезным аллергическим заболеванием, нет ли или не было ли у него в прошлом онкологической проблемы, не является ли он ВИЧ-инфицированным — если этих данных нет в карточке пациента.

Абсолютно противопоказаны активные иммуностимулирующие воздействия на организм беременной женщины — это может в наихудшем случае спровоцировать выкидыш.

С учетом всего вышеописанного, я прошу и пациентов, и коллег не относиться к препаратам этого класса легкомысленно и пренебрежительно. Применяя этот препарат, вы в итоге стимулирующе воздействуете на иммунную систему в целом. И с какого бы края не началось это воздействие, вы подключаете в этот веселый хоровод костный мозг, нервную систему и железы внутренней секреции. Вы должны четко понимать, какой цели и через какие механизмы вы хотите достичь, чего вам следует ожидать и опасаться в ходе этой терапии.

Я верю и надеюсь, что тот осторожный интерес, который начали испытывать европейские и американские исследователи к некоторым из этих препаратов, в итоге выльется в достойные, серьезные исследования, которые позволят четче и жестче прописать как механизмы и показания, так и побочные эффекты с противопоказаниями для этих препаратов. И тогда к нашим услугам будет еще один класс умных и эффективных препаратов.

А до тех пор — соблюдайте осторожность и спрашивайте совета тех клиницистов, кто имеет опыт в назначении этих препаратов.

И будьте здоровы.

Перейти на першоджерело

НАЙЦІКАВІШЕ ЗА СЬОГОДНІ


23:46

Інформація про війська РФ у Чорнобильській зоні не відповідає дійсності, - Міноборони Білорусі

23:46

СБУ не затримувала водія трейлера, що перевозив 'Бук', - заява

23:46

Перед виборами в Раду на чергування заступила авіація МВС: фото

23:46

'Це не українці, а малороси!' Під Києвом принизили медика ЗСУ

23:03

Меморіал загиблим воїнам 57-ї окремої мотопіхотної бригади відкрили в Новій Каховці. ФОТОрепортаж

23:03

СБУ нагрянула с обысками к крупнейшему инвестору ArcelorMittal

21:10

«Ігри Нескорених» (Invictus Games) - відбіркові тестування в Одесі

20:38

Угорщина намагається створити на Закарпатті анклав, - МЗС України

20:38

Бійця 24-ї ОМБр Олександра Бардалима проведуть в останню путь на Черкащині.

20:23

'Чого ти туди поперся?!' Український співак засвітився за розкішним відпочинком в окупованому Криму

20:23

'Все було набагато гірше': заступник директора Чорнобильської АЕС вказав на промахи культового серіалу

20:08

МОДУЛЬНІ КОМПЛЕКСИ ВІДПРАВИЛИ В ООС

20:08

'Росія може піти на вторгнення': журналіст заявив про загрозу для Донбасу

19:32

ProВійсько: парад 2019, покарання за відкриття вогню та нові патчі для війська

19:32

Российское посольство поблагодарили за 'признание' Крыма украинским

18:58

Розвідка перевіряє інформацію про нібито російські війська в білоруській частині Чорнобильської зони

18:58

На Донбасі розпочинається перемир'я: що говорять бойовики

18:00

Терористи з 'ДНР' і 'ЛНР' заявили про готовність дотримуватися безстрокового перемир''я з 21 липня

18:00

У Миколаєві в 'день тиші' побили кандидата в народні депутати

16:41

Новости Крымнаша. Выпуск #1704 за 20.07.2019 «Скрепные туристы, которых мы 'заслужили»

16:41

Запросив екстрену посадку: в Росії сталася нова НП із Superjet

15:45

СБУ на Вінниччині викрила патрульних, що навимагали понад 50 хабарів із водіїв і злочинців. ФОТОрепортаж

15:45

Грузинський журналіст, який назвав Путіна 'п#здою моржовою', зможе повернутися до роботи, - нове керівництво каналу

15:45

Водій маршрутки 'Київ-Житомир' стверджує, що його автобус обстріляли на околиці столиці

15:45

Радницю глави столичної РДА спіймали на хабарі в 650 тисяч. ФОТОрепортаж

Більше новин